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Centro de Salud Escolar y Centro de Salud Escolar Móvil Formulario de consentimiento de los padres
"
*
" señala los campos obligatorios
1
Seleccione el idioma
2
Información para estudiantes
3
Formulario de consentimiento de los padres
Por favor, seleccione el idioma del formulario de consentimiento
*
Inglés
Español
Padre/tutor legal (nombre)
*
Padre/tutor legal (apellido)
*
Relación
*
Fecha de nacimiento
*
Mes
Día
Año
Padre/tutor legal (nombre)
Padre/tutor legal (apellido)
Relación
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año
Estudiante (Nombre)
*
Estudiante (Apellido)
*
Género
*
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
*
Mes
Día
Año
Sitio de la escuela
*
Seleccione uno
Madera Sur
Matilda Torress
Chowchilla High School
Distrito escolar
*
Seleccione uno
Distrito Escolar Unificado de Madera
Chowchilla Union High School District
Grado
*
Número de identificación del estudiante
Dirección de la calle
*
Ciudad
*
Estado
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nuevo México
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pennsylvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas de América
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Código postal
*
Número de teléfono
*
Envíe un correo electrónico a
*
Nombre de contacto alternativo
Número alternativo
Información sobre el seguro del estudiante: Marque todo lo que corresponda
Seguro médico privado
Seguro dental
Medi-Cal
Sin cobertura
Otros
Nombre del seguro
*
ID/Número de póliza
*
Nombre del asegurado
*
Nombre del seguro
ID/Número de póliza
Nombre del asegurado
Etnia
*
Caucásico
Hispano/Latino
Afroamericano
Indígena Americano
Asia
Isleño del Pacífico
Multirracial
Otros
Declinación al Estado
Si es otro, especifique:
1. ¿Es usted o ha sido alguna vez paciente de Camarena Health?
*
Sí
No
2. ¿Es Camarena Health el proveedor de atención primaria (PCP) de sus estudiantes?
*
Sí
No
3. ¿Desea solicitar nuestro Programa de Tarifas Móviles?
*
Sí
No
4. En los últimos 2 años, ¿ha trabajado usted o alguien de su familia en algún tipo de agricultura (trabajo agrícola) como: Sembrar, recoger, preparar la tierra, empaquetar, conducir un camión para cualquier tipo de trabajo agrícola, trabajar con ganado vivo, etc.?
*
Sí
No
5. En los últimos 2 años, ¿ha vivido usted o algún miembro de su familia fuera de casa para trabajar en la agricultura?
*
Sí
No
6. ¿Ha dejado usted o algún miembro de su familia de emigrar para trabajar en la agricultura debido a una discapacidad o a la edad?
*
Sí
No
Preguntas médicas sobre el estudiante
1. ¿El estudiante está tomando actualmente algún tipo de medicación? (Esto incluye los medicamentos sin receta)
*
Sí
No
En caso afirmativo, indique todos los medicamentos:
2. ¿Tiene el estudiante alguna alergia?
*
Sí
No
En caso afirmativo, indique todas las alergias:
3. ¿Cuál es su farmacia preferida? (Nombre)
*
Dirección de la farmacia
*
Acuerdo de los padres o tutores legales
*
Certifico que la información anterior es verdadera y exacta a mi leal saber y entender.
Padre/Guardián Legal (Nombre)
*
Padre/Guardián Legal (Apellido)
*
Relación
*
Fecha de Nacimiento
*
Mes
Día
Año
Padre/Guardián Legal (Nombre)
Padre/Guardián Legal (Apellido)
Relación
Fecha de Nacimiento
Mes
Día
Año
Estudiante (Nombre)
*
Estudiante (Apellido)
*
Género
*
Masculino
Masculina
Fecha de Nacimiento
*
Mes
Día
Año
Ubicación de la Escuela
*
Elegir Uno
Madera Sur
Matilda Torress
Unidad Móvil de Salud del Distrito Escolar Unificado del Condado de Mariposa
Distrito Escolar
*
Elegir Uno
Distrito Escolar Unificado de Madera
Distrito Escolar Unificado del Condado de Mariposa
Grado
*
# de Estudiante
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nuevo México
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pennsylvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas de América
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Código postal
*
Número de teléfono
*
Correo electrónico
*
Nombre de Contacto Alterno
Número alternativo
Información de Seguro Médico del Estudiante: Marque todo lo que aplique
Seguro Médico Privado
Seguro Dental
Medi-Cal
No Cobertura
Otro
Nombre del Seguro
*
ID/# de Póliza
*
Nombre del Asegurado
*
Nombre del Seguro
ID/# de Póliza
Nombre del Asegurado
Etnicidad
*
Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano
Nativo Americano
Asiático
Islas del Pacífico
Multirracial
Otro
Declina a contestar
Otro:
1. ¿Eres o has sido paciente de Camarena Health?
*
Si
No
2. ¿Es Camarena Health el proveedor de cuidado primario del estudiante?
*
Si
No
3. ¿Le gustaría aplicar para nuestro Programa de Descuento?
*
Si
No
4. ¿En los últimos 2 años, usted o alguien de su familia, trabaja en algún tipo de agricultura ("trabajo de campo") como: Plantando, cosechando, preparando la tierra, en un empacadora, manejando una camioneta para cualquier trabajo relacionado con la agricultura, o con ganado, etc.?
*
Si
No
5. ¿En los últimos 2 años, usted o alguien de su familia vivió fuera de su hogar para trabajar en la agricultura?
*
Si
No
6. ¿Usted o alguien de su familia han dejado de emigrar para trabajar en la agricultura debido a discapacidad o edad?
*
Si
No
Preguntas médicas sobre el estudiante
1. ¿Está el Estudiante tomando medicamentos? (Incluyendo medicamentos sin receta)
*
Si
No
Si es así, liste todos los medicamentos:
2. ¿Tiene el Estudiante alguna alergia?
*
Si
No
Si es así, liste todas las alergias:
3. ¿Cuál es su farmacia preferida? (Nombre)
*
Dirección de la Farmacia
*
Acuerdo del Padre o Tutor Legal
*
Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento.
Nombre del estudiante
*
Fecha
*
Mes
Día
Año
Grado
*
Sitio de la escuela
*
Seleccione uno
Madera Sur
Matilda Torress
Unidad Móvil de Salud del Distrito Escolar Unificado del Condado de Mariposa
Número de identificación del estudiante
Por favor, marque al lado del lugar donde su hijo/estudiante accederá a la atención:
*
Centro de salud basado en la escuela Matilda Torres (Madera)
Centro de salud escolar de Madera South (Madera)
Unidad Móvil de Salud Escolar (Mariposa)
Autorizo a un médico o a otro personal designado del centro de salud a prestar los siguientes servicios de acuerdo con todas las normas federales y estatales leyes:
Servicios médicos: exámenes físicos completos, gestión de enfermedades agudas y crónicas, exámenes físicos deportivos, universitarios y laborales, vacunas, primeros auxilios, exámenes de la vista y del oído, pruebas de laboratorio (anemia, orina) y derivaciones a un nivel de atención superior, según proceda.
*
Sí
No
Servicios dentales: exámenes dentales, radiografías, limpieza, sellantes, tratamiento con flúor, empastes, extracciones, endodoncias y coronas
*
Sí
No
Servicios de asesoramiento/terapia: gestión de crisis, depresión, ansiedad, modificaciones del comportamiento, terapia de enfoque de soluciones, problemas de relación y familiares, estrés, baja autoestima, problemas de imagen corporal, trastornos de la alimentación y otros problemas de salud mental.
*
Sí
No
Acuerdo de consentimiento
*
Doy mi consentimiento para el intercambio de información médica de mi hijo/a entre el distrito escolar y el Centro de Salud Escolar de Camarena Health/y o la Unidad Móvil de Salud Escolar de Camarena Health con el fin de prestar los servicios autorizados anteriormente. Este intercambio de información médica será bidireccional entre el distrito escolar y Camarena Health. Entiendo que los registros médicos de los estudiantes de Camarena Health se mantendrán como registros médicos confidenciales separados de los registros escolares, pero pueden ser compartidos con otros proveedores de atención médica para los fines de la atención y el tratamiento de mi hijo. Entiendo que mi hijo/hija no recibirá servicios en el Centro de Salud Escolar de Camarena Health a menos que un formulario de consentimiento esté en el archivo. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento durante la inscripción de mi hijo mediante una notificación por escrito. En caso contrario, se aplicará mientras dure la escolarización de mi hijo.
*
Acuerdo de autorización
*
Autorizo al Centro de Salud Escolar Camarena a divulgar información sobre el tratamiento a terceros pagadores u otros con el propósito de facturar o por cualquier razón que pueda ser requerida para cumplir con los estatutos o la regulación de acuerdo con la práctica médica aceptada. Entiendo que soy responsable de cualquier cargo/tasa que no cubra mi compañía de seguros.
*
***POR FAVOR, TENGA EN CUENTA QUE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 13 AÑOS DEBEN IR ACOMPAÑADOS DE SUS PADRES O TUTORES, INCLUSO CON ESTE CONSENTIMIENTO. EL FORMULARIO SE ENCUENTRA EN LOS ARCHIVOS DE CAMARENA HEALTH Y DEL DISTRITO ESCOLAR.
Nombre del padre/tutor legal
*
Nombre
Apellidos
Nombre del Estudiante
*
Fecha de Nacimiento
*
Mes
Día
Año
Grado
*
Ubicación de la Escuela
*
Elegir Uno
Madera Sur
Matilda Torress
Unidad Móvil de Salud del Distrito Escolar Unificado del Condado de Mariposa
# de Estudiante
Por favor, marque al lado del lugar donde su hijo/a y su familia accederán atención:
*
Centro de Salud de la Escuela Secundaria Matilda Torres (Madera)
Centro de Salud de la Escuela Secundaria Madera South (Madera)
Unidad Móvil de Salud Escolar (Mariposa)
Autorizo a un médico o personal designado por el centro de salud a proporcionar los siguientes servicios de acuerdo a todas las leyes federales y estatales:
Servicios médicos: exámenes físicos completos, manejo de enfermedades agudas y crónicas, exámenes físicos para deportes, escuela y empleo, vacunas, primeros auxilios, exámenes de la visión y oído, exámenes de laboratorio (anemia, orina), y referencias a un nivel de atención más alto como sea apropiado
*
Si
No
Servicios Dentales: exámenes dentales, rayos-x-, limpiezas, selladores, tratamientos de fluoruro, rellenos, extracciones, tratamiento de nervio y coronas
*
Si
No
Servicios de Consejería/Terapia: manejo de crisis, depresión, ansiedad, modificación del comportamiento, terapia enfocada en soluciones, asuntos de relaciones y familia, estrés, baja autoestima, problemas de su imagen, desorden de alimentación, y otros problemas de la salud del comportamiento
*
Si
No
Acuerdo de consentimiento
*
Doy mi consentimiento para el intercambio de la información médica de mi hijo/a entre el distrito escolar y Camarena Health School Based Health Center o con la Unidad Móvil de Salud Escolar de Camarena Health con el propósito de proporcionar los servicios que he autorizado anteriormente. Este intercambio de información médica debe ser bidireccional entre el distrito escolar y Camarena Health. Entiendo que el expediente médico del estudiante en Camarena Health se mantendrá como un expediente confidencial y separado del expediente de la escuela, pero se puede compartir con otros proveedores de salud con el propósito del cuidado de salud y tratamiento de mi hijo/a.
*
Acuerdo de entendimiento
*
Entiendo que mi hijo/a no recibirá servicios en Camarena Health School Based Health Center a menos que un formulario de consentimiento esté en su expediente. Entiendo que en cualquier momento puedo retirar este consentimiento a través de un aviso escrito durante la inscripción escolar de mi hijo/a. De lo contrario, será vigente durante el transcurso de la asistencia de mi hijo/a en la escuela.
*
Acuerdo de autorización
*
Autorizo a Camarena Health School Based Health Center a compartir información sobre el tratamiento a terceras personas, personas con el propósito de facturación, o por cualquier motivo que pueda ser requerido para cumplir con los estatutos y regulaciones de acuerdo con la práctica médica aceptada. Entiendo que yo soy responsable por recargos/pagos no cubiertos por mi compañía de seguro.
*
***POR FAVOR, TENGA EN CUENTA QUE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 13 AÑOS DEBEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR UN PADRE O TUTOR, INCLUSO SI ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO ESTÁ EN EL ARCHIVO DE CAMARENA HEALTH Y EL DISTRITO ESCOLAR.
Nombre del Padre/Guardián Legal
*
Nombre
Apellido
Name
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
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